Formulaire de Pre-admission
*Nom(s)
*Prénom(s)
*Date de naissance
*Identité/Passeport
*Nationalité
*Adresse
*Téléphone
*Email
Secteur
*Type d'assurance
Nom de l'assurance
La Universal America
La Intercontinental
La Nacional
La Colonial
La Antillana
Servicio Dominicano Salud
Palic
Banco Central
BMI
Alico
Otro
Autre
Fonds Propres
Assurance Internationale
Entreprise
Téléphone Bureau
Personne Responsable
Adresse
Secteur
Téléphone
Lieu de travail
* Obligatoire