Ficha de pré-admisión
*Apellidos
*Nombre
*Fecha de Nacimiento
*Cédula/Pasaporte
*Nacionalidad
*Dirección
*Teléfono
*Email
Sector
*Typo de seguro
Nombre del Seguro
La Universal America
La Intercontinental
La Nacional
La Colonial
La Antillana
Servicio Dominicano Salud
Palic
Banco Central
BMI
Alico
Otro
Otro
Recursos proprios
Seguro internacional
Empresa
Teléfono Empressa
Persona reponsable
Dirección
Sector
Teléfono
Lugar de trabajo
* Obligatorio